我国三大基本医疗保险分工合作，覆盖不同人群：城镇职工基本医疗保险主要为城镇职工提供基本医疗保障，城镇居民基本医疗保险覆盖城镇居民，新型农村合作医疗主要服务于农村居民。卫生部、人社部年度统计公报显示，截至2011年底，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险这三项基本医疗保险参保人数达到13.05亿，覆盖面达到96.88%，三大险种覆盖城乡居民，基本实现了全覆盖目标。但由于制度分设、管理分割、资源分散、互不连通等原因，我国出现了严重的“重复参保”现象。   　　现状分析   　　全国政协社会和法制委员会副主任、中国医疗保险研究会会长王东进在今年的“社会保障30人论坛年会”上表示，“全国政协在全国范围进行调研发现，现在各地方的重复参保率一般在10%以上，有的省份在30%以上，有些城市更是超过了40%”。   　　人力资源与社会保障部2010年披露的数据表明，在我国，重复参保现象普遍存在，全国范围内约有1亿城乡居民重复参保，不但浪费国家财政资源，而且增加了各级财政的不合理负担。按照新农合2012年财政每人补贴240元标准计算，如果1亿居民重复参保，那么仅仅是重复参保的财政补贴资金保守估计就超过240亿元。截至2010年，我国流动人口数有2.61亿人，较2009年增长了23.88%，在这2亿多流动人口中必然存在着重复参保的人，且随着流动人口基数的扩大，重复参保人数也将随之增长。笔者在苏州和东莞两地随机对285名外来人员进行问卷调查，发现重复参保的有101人，占调查总人数的35.44%，远远超过10%的比例。   　　新农合：重复参保“重灾区”   　　从审计署资料中可知，目前我国重复参保的类型主要包括两个：重复参加新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险、重复参加新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险，两种类型都涉及到新农合，甚至在同一统筹区域内的新农合中也出现重复参保现象。据全国政协调研资料显示，以山东省为例，山东农村户籍人口5900万，而新农合参保人数则达到了6600万人，存在着700万人的差额，说明在山东省有近700万居民重复参加新农合，重复参保比例为10.61%。从上述资料中可以清晰获知，在当前新农合已成为我国重复参保的“重灾区”。   　　为何新农合会成为重复参保的“重灾区”？对其进行分析，不难发现重复参保的最主要原因是由于生活、工作的流动。而我国历年来最为庞大的流动群体便是农民工，2011年度全国农民工总量为2.52亿人，比上年增加1055万人。一方面这部分群体在家乡参加新农合，另一方面部分城市，尤其是农民工聚集的东南沿海经济发达城市，已经逐步取消了基本医疗保险参保户籍限制，为农民工参加工作地居民医保或职工医保提供了便利。   　　原因求解   　　基本医疗保险重复参保伴随着人口的大规模迁徙以及医保制度的双轨运行而出现，而导致这一问题的原因除了参保者个人因素外，还与我国长久以来形成的城乡二元体制、政府部门利益、医保制度自身的缺陷有关。   　　参保者为报销更多医疗费用尽管我国在政策上已经建立了覆盖全民的基本医疗保障体系，且三大基本医疗保险分别覆盖不同人群，参保居民在支付医疗费用时可以获得规定的补偿，但是我国“看病贵”、“因病致贫、因病返贫”现象仍未得到解决。   　　2010年全国卫生总费用达19980.4亿元，其中：政府卫生支出5732.5亿元（占28.7%），社会卫生支出7196.6亿元（占36.0%），个人卫生支出7051.3亿元（占35.3%）。卫生总费用城乡构成：城市15,508.6亿元，占77.6%；农村4471.8亿元，占22.4%。人均卫生费用1490.1元，其中：城市2315.5元，农村666.3元。2011年全国卫生总费用预计达22,496亿元，人均卫生费用1643.2元。以上数据表明，在卫生总费用中，个人卫生费用仍然占了最大比重。2010年，医院门诊病人人均医药费用166.8元，比上年上涨9.7%；住院病人人均医药费用6193.9元，比上年上涨9.0%。以重复参保最大群体流动人口为例，2009年流动人口平均月收入仅为2164.8元，若要支付高达6193.9元的平均住院费用，仍然比较困难。   　　著名经济学家舒尔茨曾在贫困经济学中指出：“全世界的农民都在与成本、利润和风险打交道，他们都是时刻算计个人收益的经济人。在自己那个小小的个人分派领域里，这些农民都是企业家。”农民工占据了流动人口的绝大多数，这一群体为了能够获取更高的医疗费用补偿，减轻疾病造成的经济负担，如果选择不参加工作地基本医疗保险只参加家乡新型农村合作医疗，则会陷入异地报销困境，报销程序复杂，补偿标准降低。因此，在经济人假设下，为了实现自身利益最大化，流动人口就会选择参加工作地基本医疗保险，从而产生了重复参保现象。   　　城乡二元体制的影响基本医疗保险重复参保现象的出现与原有制度的路径依赖密切相关，正如诺贝尔经济学奖获得者、著名新制度经济学家诺斯所说，“发展路径一旦被设定在一个特定的进程上，网络外部性、组织的学习过程以及得自于历史的主观模型，就将强化这一进程”。制度如同技术演进一样，也存在着报酬递增和自我强化机制。这种机制使制度一旦走上了某一条路径，它的既定方向就会在以后的发展中得到自我强化。   　　重复参保现象之所以出现，显然是受到了原有国家制度路径依赖的影响。长期以来，我国有一种明显带有歧视性的制度，那便是“城乡分治，一国两策”，即城市与乡村在现代化发展过程中采取两种不同的公共政策与公共物品安排。目前，在农村地区实行新型农村合作医疗制度，在城市地区实行城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度，而新型农村合作医疗无论是筹资水平还是补偿力度，都落后于城镇职工基本医疗保险。2010年全国基本医疗保险基金（这里指城镇职工基本医疗保险基金和新农合保险基金）总支出为4725.8亿元，其中城镇基本医疗保险基金支出3538亿元，占支出总数的74.87%；新型农村合作医疗基金仅支出1187.8亿元、，只占了全部支出的1/4略多。城乡医保制度的巨大差别导致的一个后果，便是大量流动人口在城市工作时为了提高基本医疗保障水平、减少疾病费用负担，而选择参加城镇职工基本医疗保险，进而导致重复参保现象出现。   　　医保制度本身存在缺陷目前我国新型农村合作医疗制度面向全国所有农村居民，并以户为单位参加，家庭中有一位成员参加新农合则所有家庭成员都必须参加。如此导致的后果便是，流动人口在外地工作、生活，参加外地医保的同时不得不参加家乡的新型农村合作医疗。城镇居民基本医疗保险受益对象是纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括在校大学生、非从业城镇居民以及就读中小学生；而城镇职工基本医疗保险主要面向在企事业单位工作的城镇职工。   　　近年来多地逐步放宽参加基本医疗保险的户籍限制，尤其是东部沿海的发达城市，为流动人口平等参加工作地基本医疗保险创造条件，但这样便导致三大基本医疗保险覆盖范围出现重叠，进而导致基本医疗保险重复参保现象发生。   　　重复参加基本医疗保险导致国家财政重复投入，增加了政府负担。重复参保者可能会得到重复报销，甚至得到超过看病费用的补偿费用，但这不利于维护卫生公平正义。因此，政府必须多管齐下，加大监管，实现不同险种、不同地域之间信息的共享，推进不同险种之间的衔接，最终消除重复参保现象。（作者：蔡滨）