一年三次“开错脑” 罗得岛医院遭罚款
来源:-    浏览:   更新时间:2007年11月30日
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据新华网报道,位于美国罗得岛州普罗维登斯的罗得岛医院本月23日发生一起医疗事故,一位神经外科医生在做手术时居然给病人未患病的一侧大脑开了刀,多亏他纠正及时,病人才幸免于难。这已经是这家医院神经外科今年第3次给病人“开错脑”。 罗得岛州卫生部26日申斥了这家医院,并命令医院交5万美元罚款。卫生部部长戴维·吉福德说,这是罗得岛州卫生部首次对一家医院处以罚款。 手术失误 《普罗维登斯日报》报道,最近一次手术失误发生在本月23日,手术在神经外科加护病房内完成,由一名神经外科主治医和一名实习医生共同负责。82岁的女病人被诊断大脑和颅骨之间出血。 为将血液排出,主治医开始给病人的右脑钻孔,这时CT扫描却显示病人左脑出血。主治医随即察觉到这个失误,所幸当时只触及到病人大脑皮层,尚未达到颅骨。 缝合伤口后,医生开始给病人左脑做手术。医院发表声明说,病人伤口已经缝合,医生之后给病人出血的一侧大脑顺利进行了手术,病人26日状态良好。 这次“有惊无险”的手术不禁使人想起这家医院4个月前发生的一起类似医疗事故。一名86岁的病人也因脑出血于今年7月30日在急诊室接受神经外科手术,手术由J·弗雷德里克· 哈林顿医生主刀,哈林顿在手术前没有核实CT片,而是凭记忆给病人一侧大脑做了手术。 发现失误后,哈林顿立即纠正了错误,但病人却在术后几日内死亡。罗得岛州医疗检查部门的一份初步调查报告显示,病人的死与这起医疗事故无关。 算上最近发生的一起医疗事故,罗得岛医院神经外科6年内已4次给病人“开错脑”,仅今年一年就有3次。 命令整改 最近一起医疗事故发生后,罗得岛医院当日向罗得岛州卫生部通报了这一情况,卫生部于25日对医院进行了“突击”调查。 调查发现,手术时在场的医务人员都没能按医院要求,检查手术处。卫生部长吉福德说,因为罗得岛医院“一直没能给接受神经外科手术的病人提供充分照顾”,这家医院没达到营业执照规定的要求。 吉福德要求医院无论在哪里给病人做神经外科手术,都要有一名正式医生在一旁监督,要求主刀医生给病人做完全套检查后再开始手术;手术中的医生、护士或医疗技术人员要确保病人、手术以及手术处适宜;此外,卫生部还要求医院制定一份教育计划,帮助医生避免犯“开错脑”一类的错误。 其实,今年7月的医疗事故发生后,卫生部已经发出命令,要求这家医院整改。但吉福德认为,手术失误“屡禁不止”的原因不仅是个别医务人员疏忽大意,而应归咎于医院预防失误发生的整个体系,“以前的整改工作仅局限在个人和教育方面,没有涉及医院的整个体系”。他还说,为避免再次失误,医院应当优化操作程序。例如:医院已采用了一个名为“暂停”的程序,即所有医疗人员确保一切准备就绪后,才能开始手术。然而,这项计划还不够细化,也没要求医务人员核实病人的初步病历来源,如X光检查结果。 卫生部要求罗得岛医院在15日内上交一份整改措施方案。 院方措施 在接到卫生部指令后,罗得岛医院发表声明说,“我院汇集了一些有才能并愿为事业献身的专业医务人员,他们在为病人提供最好的服务而辛勤工作着,但这些还远远不够。如果有一名工作人员不能理解并履行我院的政策与工作程序,我们这些计划就得不到高效实施”。 罗得岛医院和卫生部均拒绝透露涉及最近一起医疗事故的医生姓名,院方说,医院已经对这些医务人员采取了“纠正措施”。卫生部说,专门为医生和护士颁发从业执照的委员会将调查这起事故,以确定是否对肇事医务人员采取纪律惩罚措施。 医院已于两周前聘请了顾问对医院展开监督,另有3名独立顾问负责检查神经外科整改政策的制定与实施,这几名顾问将于12月15日前向卫生部报告情况。 当被记者问及为何医院再次发生此类医疗事故时,医院发言人简·布鲁诺说,医院在7月那起医疗事故发生后的4个月内,着重解决急诊科与手术室之间的信息交流问题,而病房内手术的相关问题还没有得到解决。
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